dimecres, 18 de juliol del 2012

Medicaments a la recerca de malaltia



Publica El País
El frau pel qual GlaxoSmithKline ha de pagar una multa astronòmica obeeix a l'estratègia de 'crear' patologies per vendre més. El Paxil es va presentar com 'la píndola de la timidesa'
La imatge de la Big Pharma ha patit un nou cop. Dos grans laboratoris farmacèutics, GlaxoSmithKline i Abbott, han acceptat en les últimes setmanes pagar multes astronòmiques per haver incorregut en greus males pràctiques en la promoció i venda de medicaments. Ambdues companyies s'han reconegut culpables i han acceptat sengles acords extrajudicials per evitar mals majors, en el cas que els processos que se seguien contra elles arribessin a judici. Les males pràctiques reconegudes inclouen vendre medicaments per a patologies en les quals no estan indicats, pagar als metges dons i suborns perquè els prescriguin i, el que és més greu, amagar l'existència d'efectes adversos.

En el rerefons d'aquestes multes multimilionàries rau el gir estratègic emprès per alguns laboratoris a finals dels anys vuitanta per incrementar els beneficis, no per la via d'obtenir nous i millors fàrmacs, cosa que resulta cada vegada més costós, sinó per la d'aconseguir noves indicacions per als seus vells medicaments. Aquesta estratègia inclou la creació artificial de malalties, el que en anglès es coneix com disease mongering, és a dir, l'intent, moltes vegades culminat amb èxit, de convertir processos naturals en la vida com la menopausa, la tristesa o la timidesa, en patologies susceptibles de ser tractades amb fàrmacs.
Dos casos han contribuït a consolidar la imatge de vilana que acompanya la Big Pharma, per a disgust dels laboratoris seriosos i compromesos, que deploren aquest tipus de comportaments. El paper d'heroi l'ha assumit en aquest cas el Govern dels Estats Units, que sota la presidència del demòcrata Bill Clinton va decidir acabar amb els abusos i excessos en què incorrien algunes farmacèutiques disposades a saltar-se les normes de l'ètica i fins i tot la llei per preservar el compte de resultats.
GlaxoSmithKline, la tercera major farmacèutica del món, amb una facturació de 33.998.000 d'euros el 2010, haurà de pagar ara 2.400 milions d'euros per haver promogut durant anys la prescripció en menors d'un antidepressiu, el Paxil, autoritzat únicament per a adults pels efectes adversos demostrats en pacients joves, per haver indicat un altre medicament, el Wellbutrin, per a processos en els quals no tenia activitat terapèutica demostrada, com l'obesitat o la disfunció sexual, i per haver ocultat que un dels seus medicaments més venuts, el Avandia, aprovat per tractar la diabetis, augmentava el risc d'afecció cardíaca.
El de GSK ha estat considerat el major frau de la història, però no era l'únic. Al maig, la farmacèutica Abbott va arribar a un acord similar i va acceptar pagar una multa de 1.225 milions d'euros per haver estès l'ús d'un anticonvulsiu aprovat el 1983 per tractar l'epilèpsia i el trastorn bipolar, a altres patologies en les quals no té cap eficàcia provada, com l'agitació en ancians amb demència senil. El laboratori va pagar durant 10 anys a metges i residències d'avis perquè prescrivissin el fàrmac. També Pfizer va acceptar pagar el 2009 una multa de 1.800 milions d'euros per la promoció fraudulenta d’altres 13 medicaments.
En la majoria d'aquests casos rau una mateixa estratègia: promoure de forma fraudulenta l'ús de fàrmacs en afeccions en les quals no estan indicats. I un cop aconseguit, ocultar els efectes adversos per evitar perdre mercat. La comercialització de Paxil el 1999 és un exemple paradigmàtic de disease mongering. Fins a aquest moment es reconeixia com a entitat patològica l'agorafòbia, un trastorn molt sever pel qual les persones que el pateixen són incapaços de sortir de casa i quan ho fan, poden patir atacs de pànic. El llançament de Paxil es va centrar en una nova entitat, la fòbia social, que donava molt de joc ja que podia abastar des de formes lleus de agorafòbia a la simple i plana dificultat per parlar en públic. Paxil es va presentar amb gran acompanyament mediàtic com la píndola de la timidesa i el laboratori va triar per al seu llançament a Europa la ciutat de Londres, capital del regne on, segons el tòpic, hi ha més tímids.
El Paxil era en realitat un vell antidepressiu, la paroxetina, que tornava al mercat amb nous vestidures i, per descomptat, nova indicació. Quan des dels fòrums de salut pública es va criticar al laboratori per aquesta manipulació, els seus responsables van culpar la premsa de la distorsió. Però en el seu discurs davant la junta d'accionistes, el que llavors era el màxim executiu de la divisió responsable del nou fàrmac, Barry Brand, va ser bastant més sincer: "El somni de tot comercial és trobar un mercat per conèixer o identificar, i desenvolupar-lo. Això és justament el que hem aconseguit fer amb la síndrome d'ansietat social", va proclamar, entre grans aplaudiments. Efectivament, l'evolució de la companyia en borsa així ho acreditava.
En la mateixa època que el Paxil es va comercialitzar tota una onada de fàrmacs coneguts com les píndoles de la felicitat destinats a alliberar-nos, a cop de pastilla, de les angoixes, temors, fòbies i frustracions que inevitablement ens acompanyen en la vida. En la majoria dels casos eren principis actius amb eficàcia demostrada en molt acotades patologies. L'objectiu de l'estratègia de comercialització era ampliar tot el possible el camp terapèutic a cobrir.
En les últimes dècades, la indústria es debat entre el vell paradigma de buscar nous o millors fàrmacs per a les velles i noves malalties, cosa que resulta molt arriscat, i el que defensen els executius més agressius, molts dels quals no tenen cap relació amb la farmacologia, partidaris de recórrer a altres estratègies per augmentar els beneficis. Així s'ha passat moltes vegades del vell paradigma de "malaltia a la recerca de medicament" al molt més lucratiu de "medicament a la recerca de malaltia".
Aquesta estratègia, objecte de nombrosos articles en les revistes mèdiques, sol articular-se en tres fases. En la primera es tracta d'identificar les patologies, properes o no a la indicació inicial, en què podria justificar d'alguna manera la prescripció del fàrmac. La segona consisteix a colonitzar els mitjans de comunicació amb estudis, reportatges i entrevistes, d'aparença independent, sobre la importància social de la patologia a tractar, i el molt que pateixen els qui les pateixen. Una vegada sensibilitzada la població i les autoritats sanitàries, es passa a la tercera fase: oferir la solució. Per aconseguir aquest cercle virtuós és important comptar, si és possible, amb el concurs dels propis pacients.
El 1999 l'oficina de Nova York de PRNews comptabilitzar un milió de mencions del nou fàrmac Paxil, l'únic aprovat fins a aquest moment contra l'ansietat social. Una investigació posterior del diari The Washington Post va revelar que entre 1997 i 1998 s'havien publicat més de 50 reportatges extensos a la premsa nord-americana sobre el terrible que era l'ansietat social i el molt que estava augmentant.
A aquesta època pertanyen també els dos fàrmacs que millor simbolitzen els grans rèdits d'aquesta estratègia: Viagra i Prozac. Poc abans del llançament de Viagra, els problemes de la disfunció erèctil van tenir una sorprenent atenció en els mitjans de comunicació. Entre els estudis de major ressò mediàtic figurava un que revelava que ni més ni menys que el 72% dels homes entre 40 i 70 anys dels Estats Units patien algun tipus de dificultat a l'hora d'aconseguir l'erecció, la qual cosa resultava terriblement alarmant per als experts que opinaven sobre el tema. La píndola blava ha tingut tal èxit que no només es prescriu en els casos d'autèntica disfunció erèctil, sinó en molts altres en què és dubtós que tingui alguna eficàcia. Últimament s'usa també amb fins recreatius, per prolongar l'erecció. No hi ha estadístiques precises de les víctimes, fins i tot mortals, d'aquests abusos, però n'hi ha.
La fluoxetina, el principi actiu de Prozac, es va aprovar als Estats Units el 1992. Va arribar a Espanya el 1997 precedida per una intensa i exitosa campanya que incloïa mencions elogioses en obres literàries i cinematogràfiques. La comercialització de Prozac va incorporar una novetat: per primera vegada els laboratoris no es dirigien als metges per augmentar la prescripció, sinó als possibles usuaris. No és sorprenent, va batre el rècord de progressió de vendes d'un fàrmac. Ja en el primer any es van vendre dos milions d'unitats, la major part a càrrec de la Seguretat Social, a la qual se li va passar una factura de 9.200 milions de pessetes.
Per tenir una idea del que aquesta xifra representa només cal recordar que el llançament de Prozac va coincidir amb la promulgació de la normativa que introduïa a Espanya la comercialització de genèrics i el sistema de preus de referència. L'aplicació combinada d'aquestes dues mesures havia de produir el primer any un estalvi de 8.000 milions. Prozac es va menjar tot l'estalvi previst.
Seguint fidelment la pauta del disease mongering es va presentar també el fàrmac que havia d'ajudar a les dones a superar aquesta fase tan terrible de la vida que és la menopausa, protegir-les de l'infart i l'osteoporosi i garantir-los gairebé l'eterna joventut: la controvertida teràpia hormonal substitutòria. De nou va arribar al mercat precedida d'un gran nombre de reportatges i informes sobre les conseqüències de la menopausa, que no només porta sufocacions, sequedat vaginal, augment de pes i dificultats per dormir, sinó greus riscos per a la salut. Diversos estudis havien mostrat que la caiguda d'estrògens després de la menopausa fa perdre a les dones la protecció que tenien enfront de l’infart i accelera la pèrdua de massa òssia. Tot això era cert, però no ho era tant que el nou fàrmac tingués els efectes protectors que proclamava. Malgrat això, es va presentar com la gran panacea. Com va passar en altres països, els caps de ginecologia dels principals hospitals espanyols van convocar a la premsa per recomanar que la teràpia fos administrada amb caràcter preventiu a totes les dones a partir dels 50 anys i per un període d'almenys 10. Afortunadament, la Seguretat Social no els va fer cas.
Durant els anys següents es va produir un degoteig d'estudis que alertaven dels possibles efectes adversos d'aquesta teràpia. El 2002, quan a Espanya ja l'havien pres més de 600.000 dones i als Estats Units més de 20 milions, va arribar el "gerro d'aigua freda a l'eterna joventut femenina", per utilitzar l'expressió amb que va titular la crònica el diari The New York Times. La FDA va interrompre de cop un estudi en el qual participaven 16.000 dones, el Women Health Iniciative, que havia de demostrar totes les bondats i efectes preventius pels que s'estava receptant. L'estudi havia de finalitzar el 2005, però els resultats preliminars indicaven que el tractament no només no tenia els efectes protectors sinó que a partir dels 5,2 anys de tractament, augmentava el risc de patir càncer de mama invasiu i accident cerebrovascular. Amb el temps s'ha vist que el fàrmac té la seva utilitat en casos molt concrets i molt acuradament avaluats, però mai s'ha d'administrar, com es va pretendre, com a tractament preventiu amb caràcter general i menys com "píndola" per combatre la por a envellir.
Mentrestant, nous síndromes han aparegut i són objecte d'intenses campanyes perquè se'ls reconegui com a patologia tractada. Nous fàrmacs se sumen a l'estratègia del disease mongering. La polèmica se centra ara en l'ampli ventall dels trastorns de la personalitat, el desordre bipolar i el dèficit d'atenció.
Efectes adversos que no havien de sortir a la llum
El 2004 es va saber que GSK havia ocultat que entre els nens i adolescents tractats amb Paxil es produïa una major taxa de pensaments i conductes suïcides. En ser descoberta, la companyia va arribar a un acord extrajudicial i es va comprometre a publicar totes les dades dels seus estudis clínics. Mentrestant, la investigació d'aquest i altres casos va motivar el 2007 un canvi legislatiu als Estats Units que va obligar les farmacèutiques a publicar totes les dades dels estudis clínics que fessin. Aquesta normativa és la que va permetre descobrir que GSK havia ocultat també dades comprometedors del seu fàrmac Avandia, que es receptava per tractar la diabetis.
La farmacèutica havia iniciat el 1999 un estudi secret per esbrinar si Avandia era més segur que el seu competidor Actes, de l'empresa Takeda. Els resultats van ser desastrosos: no només no era més eficaç, sinó que presentava un significatiu major risc de dany cardíac. Aquests resultats haurien d'haver comunicat a les autoritats sanitàries, però en lloc de fer-ho, la companyia va fer tota mena de maniobres per evitar que transcendissin. Una investigació del diari The New York Times va revelar el 2010 diversos correus interns entre directius en què s'advertia que les dades de l'estudi no havien de veure, de cap manera, "la llum del dia".
Els riscos de Avandia van ser confirmats en un estudi independent d'un cardiòleg de Cleveland. GSK va reconèixer que coneixia els riscos de Avandia des de 2005, però les investigacions posteriors indiquen que la companyia ja tenia coneixement dels efectes adversos no declarats des d'abans de la seva comercialització, el 1999, i no només va permetre que es prescrivís sense cap advertència, sinó que va fer tot el possible per ocultar-sabent que havia alternatives més segures per als pacients.
Que Avandia mantingués la seva quota de mercat era una qüestió estratègica per GSK, en un moment en que el seu portafoli estava orfe de nous productes. Entre els documents coneguts ara figura un informe intern, en què la companyia avaluava el cost que tindria la revelació dels efectes adversos: 600 milions de dòlars només entre 2002 i 2004.